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Comment se protéger contre une attaque bioterroriste?

Demande de vaccinations volontaires

hd. Aussi bien la République fédérale d’Allemagne que la Grande-Bretagne prévoient d’effectuer des vaccinations dites «par cercles» en cas d’attaque terroriste. Toutes les personnes ayant été en contact avec le foyer d’infection devraient être vaccinées. Le cercle ainsi formé autour de l’infection vise à endiguer la propagation du virus. Nous reproduisons ci-dessous la traduction d’un article du Pr William J. Bicknell de la Boston University School of Public Health qui envisage les avantages et les inconvénients d’une telle vaccination et recommande plutôt une vaccination prophylactique de masse.

L’ex-Union soviétique avait mis au point une arme biologique à partir du virus de la variole et ses stocks de virus pourraient tomber aujourd’hui en d’autres mains. Selon Les Sandakhchiyev, directeur de l’Institut Vektor, il suffirait qu’un fanatique malade se trouve dans un endroit très peuplé pour déclencher une épidémie. Les experts américains sont du même avis.

Les avantages d’une vaccination précoce sont considérables. Un avantage immédiat consiste dans la dissuasion. La vaccination avant une exposition potentielle au virus réduit l’intérêt de la variole en tant qu’arme biologique. En cas d’attaque terroriste, le nombre des personnes non vaccinées est bien moindre et l’épidémie peut être maîtrisée plus facilement à ses débuts. Les USA sont la cible la plus probable d’une attaque bioterroriste. Le second avantage est que la vaccination avant exposition réduit la menace secondaire partout dans le monde. Un sondage a montré que si le vaccin était disponible, 61% des Américains seraient d’accord pour se faire vacciner.

Les risques d’une attaque au virus de la variole sont difficiles à quantifier. La vulnérabilité de la population serait certainement très grande. Les 119 millions d’Américains nés après la fin du programme de vaccination de masse en 1972 ne sont pas protégés. De plus, l’immunité des 157 millions de personnes nées avant cette date est réduite, donc incertaine. Le gouvernement des Etats-Unis est conscient du problème et a ordonné la production d’un nombre suffisant de doses afin de vacciner toute la population.

Il incombe aux Centers for Disease Control (CDC), instance suprême en matière d’épidémies, d’organiser la vaccination. Les CDC recommandent des vaccinations post-exposition «par cercles». Cette procédure implique que l’on identifie rapidement les personnes touchées et la mise en quarantaine des sujets contacts de même que celle des personnes ayant été en contact avec ces derniers. C’est une stratégie efficace pour endiguer totalement des petites épidémies locales dans une population possédant déjà une large immunité. Dans une population importante, très mobile et non vaccinée, la maîtrise de l’épidémie représente une tâche très lourde pour les autorités sanitaires. La stratégie des vaccinations post-exposition «par cercles» des CDC repose sur des hypothèses qu’il convient d’examiner attentivement.

L’une de ces hypothèses est que les personnes infectées par la variole peuvent être facilement identifiées parce que les symptômes de la maladie sont visibles et qu’elles peuvent être isolées dans un délai de 4 jours pendant lequel le vaccin reste efficace.

Mais c’est pendant la phase préclinique, c’est-à-dire avant l’apparition des modifications visibles (éruption cutanée) que la variole est la plus contagieuse et qu’elle se transmet par des gouttelettes de salive provenant de lésions de la muqueuse buccale.

Un terroriste infecté peut contaminer des personnes dans différentes villes (et dans des moyens de transport entre les villes) avant que sa maladie soit visible. L’identification des personnes infectées pendant les quatre jours critiques est donc impossible! En outre, la transmission du virus par aérosols (inhalation de gouttelettes en suspension dans l’air) aggrave énormément la situation.

La stratégie des CDC semble partir de l’idée que chaque personne infectée contamine au maximum 2 à 3 individus. «Notre hypothèse d’un taux minimal de contamination de 2 personnes par individu infecté s’avère être la meilleure au vu des taux d’infections antérieurs.» Toutefois les chiffres observés lors des épidémies de variole de 1970 en Yougoslavie et en Allemagne variaient entre 11 et 39 personnes! Dans l’épidémie yougoslave, un seul cas avait exigé 18 millions de doses de vaccin. Et cela dans une population bien immunisée. En outre, des virus répandus intentionnellement dans une population pourrait entraîner des conséquences imprévisibles.

Finalement, l’administration de millions de doses de vaccin est difficilement réalisable d’un point de vue logistique. Les responsables seraient très vraisemblablement dépassés par l’ampleur de la tâche et la mise en œuvre des mesures d’isolement serait également difficile.

Si une épidémie éclatait après des déclarations rassurantes des autorités, cela entraînerait des réactions de panique dans la population, les autorités perdraient de leur crédibilité et le système de santé pourrait s’effondrer.

En juin 2001, le Centre John Hopkins pour la protection de la population contre les attaques biologiques a simulé un scénario baptisé «Dark Winter»: des scientifiques expérimentés ont développé des stratégies de mesures de protection à prendre après une attaque bioterroriste. D’importants problèmes logistiques sont apparus: ambiguïtés et conflits en matière de compétences des diverses autorités, pénurie de vaccins, circulation insuffisante de l’information à l’intérieur des administrations, incapacité du système sanitaire à répondre à des situations de catastrophe.

Par contre, la vaccination précédant l’exposition potentielle au virus ne pose guère de problèmes logistiques et s’avère en outre moins coûteuse. Elle réduit le risque d’infection chez les personnes immunodéprimées. Le principal argument contre ce type de vaccination consiste dans le risque de sérieux effets secondaires. Mais dans une situation normale, il est beaucoup plus facile d’isoler les personnes immunodéprimées et de les protéger d’une infection qu’après une attaque terroriste.

En 1968, dernière année pour laquelle on dispose de données sur la vaccination de masse, 14,2 millions de personnes ont été vaccinées aux Etats-Unis. Seules 9 d’entre elles sont mortes, dont 6 étaient vaccinées pour la première fois et 3 pour la seconde. Le taux de mortalité était donc inférieur à 1/1000000. Les complications furent les suivantes: méningite (16 cas dont 4 mortels), vaccine progressive (4 cas mortels sur 11) et eczéma vaccinatoire (126 cas dont 1 mortel). L’immunoglobuline antivaccinale (cf. encadré) s’avère efficace dans le traitement de l’eczéma et dans certains cas de vaccine progressive. Si l’on extrapole les données de 1968 à la situation actuelle, il y aurait 180 morts aux Etats-Unis, ce qui correspond au nombre de morts dus aux accidents de la route durant une journée et demie. Comme il y a plus d’immunodéprimés aujourd’hui qu’en 1968, le taux de complications serait plus élevé mais la vigilance, le test VIH avant la vaccination, de larges stocks d’immunoglobuline et des soins médicaux de qualité pourraient permettre de maintenir ces effets indésirables au niveau de 1968. Ce chiffre, accepté par l’opinion publique avant 1972, doit être comparé à celui, beaucoup plus élevé, des décès entraînés par des attaques terroristes.

Lors d’un attentat visant plusieurs villes simultanément, 50% de la population américaine serait exposée à un risque. Si nous partons du taux le plus bas jamais enregistré (3% chez les personnes à immunité réduite et 5% chez les individus non immunisés), si nous supposons – avec optimisme – que l’on vaccine les personnes exposées au virus, que le système de santé fonctionne bien et qu’ainsi on arrive à réduire de 90 à 95% les cas de transmission et les décès, il y aurait tout de même entre 100000 et un million de morts. A titre de comparaison, l’épidémie de grippe de 1918–1919 a tué environ 500000 personnes aux USA.

La vaccination volontaire contre la variole suppose une planification précise. Dès que l’on dispose d’une quantité suffisante de doses, les premiers intervenants et autres personnels sanitaires devraient être vaccinés. (Les CDC ont déjà immunisé leur personnel.) Les stocks devraient être augmentés rapidement afin que les personnes vaccinées antérieurement puissent l’être à nouveau et que l’on puisse leur prélever du sérum. Les personnes immunisées devraient faire d’objet d’un suivi clinique attentif aux éventuelles complications avant d’entamer le programme de vaccinations volontaires sur une large échelle. Cette procédure faciliterait également l’évaluation de nouveaux vaccins tirés de différentes cultures tissulaires.

Une intense campagne sera nécessaire pour informer la population sur les risques et les avantages de la vaccination. Des directives concernant la protection des personnes immunodéprimées (patients souffrant de maladies chroniques, cancéreux et personnes infectées par le VIH) et des enfants devront être formulées et rendues publiques. Si l’on possède un nombre suffisant de doses, la possibilité d’une vaccination volontaire devrait être offerte à la totalité de la population.

Les directives des CDC précisent que l’aide fédérale en matière de personnel accordé aux différents Etats sera limitée. Le directeur des CDC apportera son soutien au contrôle de la répartition des vaccins, mais les Etats doivent insister pour que les doses achetées avec l’argent des contribuables soient mises rapidement à leur disposition et qu’on ne limite pas la vaccination avant exposition.

L’endiguement de la variole après une exposition au virus à la suite d’une attaque terroriste a des chances de succès très limitées. Une vaccination volontaire sur une large échelle avant un éventuel attentat réduirait nettement le nombre des victimes et il serait plus facile de protéger les personnes non immunisées à l’aide de vaccinations «par cercles». Si le risque d’épidémie était réduit aux Etats-Unis, des épidémies secondaires dans d’autres pays deviendraient moins probables. Je parle ici en tant qu’ancien délégué du Département de la Santé du Massachusetts et j’insiste sur le fait qu’une évaluation des risques implique un aspect moral et qu’un débat public doit avoir lieu.

Il est temps d’engager un débat ouvert et approfondi sur le meilleur moyen de se protéger d’une éventuelle épidémie de variole.                                                     •

Source: W.J. Bicknell, New England Journal of Medicine, 25 avril 2002, vol. 346, 1323–1325, www.nejm.org